CLINICA DIFERENCIAL
DEL
AUTISMO Y LA PSICOSIS
INFANTIL
Por: Alejandro Olivos*
« A
medida que el número de descripciones de niños
psicóticos
aumenta, dos síndromes claramente
distinguibles
aparecen: por una parte el autismo
infantil precoz, por otra la esquizofrenia infantil. »
Frances Tustin[1]
La diferenciación entre autismo de tipo Kanner y psicosis
infantil –clásica en psiquiatría y regularmente observada en la clínica– se ha
disuelto hasta el punto de desaparecer de la mayoría de los trabajos,
publicaciones y clasificaciones actuales. Las nociones de “espectro autista” o
de “trastornos generalizados del desarrollo” no toman en consideración la
antigua psicosis o pre-psicosis infantil, la cual ya no aparece más como
síndrome específico en las clasificaciones actuales –DSM-IV o CIE-10–. Resulta
sorprendente esta desaparición, siendo que la experiencia clínica pone de manifiesto
de manera regular cuadros clínicos específicos, diferenciados y autónomos.
El síndrome descrito por Leo Kanner bajo la denominación de Autismo infantil precoz se caracteriza
justamente por la precocidad de la aparición de los síntomas, los cuales se
manifiestan desde el inicio mismo de la vida. De este modo, la edad de
aparición de los trastornos se constituye como uno de los principales criterios
diferenciales entre autismo y psicosis infantil, tal como lo señala Leo Kanner
en su artículo princeps de 1943 titulado Autistic
disturbances of affective contact:
« Incluso en los casos más precoces de irrupción de la
esquizofrenia infantil, incluyendo la demencia precocísima de Sancte de Sanctis
y la demencia infantil de Heller, las primeras manifestaciones observables
estaban precedidas de dos años de desarrollo esencialmente normal. Las
anamnesis ponen el acento en un progresivo cambio de comportamiento del niño.
Los niños de nuestro grupo, en cambio, han manifestado un extremo
retraimiento desde el inicio de sus
vidas, ignorando todo aquello que venía del mundo exterior. »[2]
La edad de aparición del cuadro clínico permite entonces establecer
la delimitación de dos categorías dentro del marco de los síndromes psicóticos
precoces: por un lado, el autismo de tipo Kanner, y por otro las llamadas
“formas regresivas precoces”.
La categoría clínica de las “formas regresivas precoces” ha sido
promovida por la corriente paidopsiquiátrica francesa para dar cuenta de
aquellos síndromes cuya sintomatología sobreviene después de un período de
desarrollo normal. Las modalidades de aparición del cuadro clínico se
caracterizan por un inicio brutal o insidioso, entre el segundo y el tercer año
de la vida, inserto en un proceso que rompe con la línea del desarrollo acarreando
una pérdida de las adquisiciones y una ruptura del contacto con la realidad.
Una deterioración psicótica sobreviene entonces, a lo largo de los estadios
críticos del desarrollo o de períodos sensibles ligados a las relaciones con el
entorno, a factores exógenos, condiciones de vida modificadas, o bien luego de
una separación o un traumatismo afectivo. La sintomatología comprende trastornos
psicomotores –estereotipias y manierismo– de tipo catatónico, trastornos del
lenguaje y de la esfera afectiva, risas inmotivadas, actitudes de bizarrería, crisis
de pánico y accesos clásticos de cólera. La evolución del cuadro clínico se
caracteriza por una regresión con reaparición de comportamientos arcaicos,
conduciendo rápidamente a un estado demencial.
Con esta categoría clínica –y con estos presupuestos teóricos–
la corriente paidopsiquiátrica francesa retoma los cuadros clásicos de la demencia precocísima –descrita en 1908 por
Sancte de Sanctis a partir de la dementia praecox de Emil
Kraepelin[3]–,
la demencia infantil –presentada por
Thomas Heller en una monografía de 1909 consagrada a la demencia en el niño[4]– y la esquizofrenia infantil –noción introducida en 1933 por Howard
Potter a partir de los trabajos de Eugen Bleuler, articulados al concepto
psicodinámico de regresión[5].
La edad de inicio y las modalidades de aparición del cuadro
clínico, como criterios diferenciales entre autismo y psicosis infantil, serán retomadas
en los años cincuenta por Margaret Mahler en su conceptualización de la “psicosis
simbiótica”. Inspirada por la corriente de la Ego-psychology –promovida en los
Estados Unidos por Heinz Hartmann– y apoyándose en el concepto de
“separación-individuación”, Margaret Mahler aísla una forma clínica que
denomina “síndrome simbiótico”:
« Durante la primera presentación de mi ensayo sobre la psicosis
infantil en Amsterdam en 1951, mantuve una distinción muy neta entre los dos
tipos de psicosis infantil, el “síndrome del autismo infantil” y el “síndrome
simbiótico”.
El autismo infantil precoz representa una fijación o una regresión a
esta primera fase de la vida extra-uterina, la más primitiva, aquella que hemos
llamado la fase autística normal. El hecho que la madre, como representante del
mundo exterior, no parezca en absoluto ser percibida por el niño constituye el
síntoma más evidente. […]
El síndrome simbiótico representa una fijación, o una regresión a un estadio
más diferenciado del desarrollo de la personalidad que el síndrome autístico:
es decir al estadio del objeto parcial que aporta satisfacción de las
necesidades. Por lo tanto, en aquellos niños presentando una psicosis
esencialmente simbiótica, los cuadros clínicos son infinitamente más complejos,
matizados y variables que en los casos de autismo infantil precoz. »[6]
Formada en la Tavistock Clinic y de inspiración kleiniana, Frances
Tustin, retomando la noción de “autismo normal” avanzada por Margaret Mahler
para caracterizar las primeras semanas de la vida, propone una sistematización
por tipos de autismo. De este modo, separa el “autismo primario normal” del
marco del autismo propiamente patológico o “secundario”, en el cual distingue
dos formas clínicas: el “autismo secundario encapsulado” y el “autismo
secundario regresivo”:
« En el estado actual de nuestros
conocimientos sobre las psicosis del niño, un diagnóstico diferencial, según el
tipo de autismo, constituye una manera provisoria y útil de clasificar los
desordenes psicóticos de la infancia, sobre la base de un rasgo crítico de su
psicodinámica.
A medida que el número de descripciones de
niños psicóticos aumenta, dos síndromes claramente distinguibles aparecen: por
una parte el autismo infantil precoz, por otra la esquizofrenia infantil. […]
Para precisar a qué tipo de autismo pertenece
cada uno de estos síndromes, podemos decir que el autismo infantil precoz entra
en la categoría del autismo secundario encapsulado, y la esquizofrenia infantil
en la categoría del autismo secundario regresivo. »[7]
En el caso del “autismo secundario encapsulado”, se trata de
una inhibición como mecanismo de defensa, de una prolongación anormal del
autismo primario. El retraimiento que presenta el niño se manifiesta desde el
inicio mismo de la vida, mientras que en el caso del “autismo secundario
regresivo” se trata de una dislocación que sobreviene después de un período de
desarrollo normal:
« En ciertas condiciones patológicas,
pareciera que el desarrollo haya seguido un curso normal, pero reposa sobre
bases muy inestables. […] En un cierto momento el desarrollo del niño se disloca
y sobreviene una regresión de la personalidad, la cual casi no se había
desarrollado. »[8]
Se trata en este caso de una “regresión como mecanismo de
defensa”, según la concepción de Frances Tustin. El síndrome aparece de manera
insidiosa, en el choque emocional posterior al destete, al nacimiento de un
hermano, la separación de la madre o algún otro tipo de traumatismo.
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